O Tribunal de Contas de Santa Catarina (TCE/SC) avaliou o funcionamento da Estratégia Saúde da Família (ESF) em São José, Palhoça e Biguaçu e deu um prazo de 30 dias — a contar da publicação das decisões do Pleno no Diário Oficial Eletrônico da instituição (DOTC-e), ocorrida nesta segunda-feira (28/3) — para que as prefeituras apresentem um plano com soluções para as deficiências constatadas nas ações e nos serviços de atenção básica à saúde nos três municípios da Grande Florianópolis. Os planos deverão apontar as atividades, os prazos e os responsáveis pelo cumprimento das determinações e recomendações do TCE/SC para corrigir problemas, como a falta de infraestrutura adequada nas unidades básicas de saúde (UBS); oferta irregular de medicamentos, vacinas e métodos contraceptivos; equipes de saúde da família incompletas ou responsáveis por um número de famílias acima do recomendado pelo Ministério da Saúde; e oferta insuficiente de serviços, diante da alta demanda e da falta de horários alternativos de atendimento nas UBS.
     Os fatos foram apurados em auditoria operacional, realizada pela Diretoria de Atividades Especiais (DAE), que também avaliou as ações de monitoramento da ESF, desenvolvidas pela Secretaria de Estado da Saúde (SES) e se referem ao exercício de 2009. As decisões (nºs 0423/2011, 0422/2011 e 0421/2011) do Pleno do TCE/SC determinam que as prefeituras de São José, Palhoça e Biguaçu promovam a adequação da legislação municipal, para contratação de pessoal da ESF, às normas constitucionais e à legislação federal — Leis nºs 8.080/90 e 11.350/2006, que regulamentam a matéria — e realizem concurso público para admissão de profissionais envolvidos nos serviços de atenção básica à saúde.
     Consideradas as cinco especialidades com maior número de usuários na fila de espera, em cada município, o Tribunal constatou que 1.258 pacientes esperavam por atendimento de médico neurologista, em Biguaçu; 1.285 de oftalmologista, em São José; e 2.704 usuários do sistema aguardavam atendimento especializado em ortopedia/traumatologia, em Palhoça, na época da auditoria. A auditoria ainda apontou demora superior a 90 dias no retorno de resultados de exames solicitados, como mamografia, em Biguaçu e Palhoça, e eletrocardiograma, em São José. Há ainda registro de situações de mais de cinco anos de espera para atendimentos de especialidades médicas — pediatria/cirurgia e oftalmologia — e odontológicas — endodontia — nos três municípios (quadro 1 e quadro 2).
     Entre os problemas de infraestrutura nas UBSs, os técnicos da DAE constataram falta de sanitário para deficientes e de equipamentos necessários para o atendimento adequado aos usuários — negatoscópio (aparelho com iluminação especial para observação de chapas radiográficas), oftalmoscópio (instrumento para exame do interior do olho) e biombos, por exemplo. Ainda foram encontradas situações de uso do mesmo espaço físico para procedimentos diferentes, em desacordo com normas sanitárias. Em Biguaçu, na unidade básica de saúde de Tijuquinhas, a mesma sala servia para fazer curativos, nebulização e para descontaminação de materiais. Na UBS de Barreiros, em São José, o mesmo espaço era utilizado para armazenar material esterilizado e para estoque de material de limpeza. Em Palhoça, na unidade do Alto Aririú, havia grande incidência de mofo no almoxarifado, e, na do bairro Passa Vinte, a equipe de auditoria encontrou materiais armazenados no consultório pediátrico.
     Nos três municípios da Grande Florianópolis também foi apurada a falta de procedimento sistematizado para supervisão das atividades da ESF pelas Secretarias Municipais de Saúde.
     As deliberações do Pleno serão comunicadas às prefeituras municipais de São José, Palhoça e Biguaçu, ao Ministério da Saúde, ao Ministério Público do Estado e à Vigilância Sanitária Estadual. Junto, serão encaminhados os relatórios e votos do relator dos processos (RLA 0900594845, RLA-0900594764 e RLA-0900594179, respectivamente), conselheiro Herneus De Nadal.

Recomendações
     Para solucionar os problemas apontados pela auditoria operacional, os planos de ação a serem apresentados pelas prefeituras de São José, Palhoça e Biguaçu deverão considerar uma série de recomendações aprovadas pelo Pleno do TCE/SC. Entre as providências a serem adotadas, estão a adequação da estrutura física e identificação das necessidades de materiais e equipamentos das unidades básicas de saúde; a implantação de sistema de controle de estoque e dispensação de medicamentos que interligue as unidades, com cadastro e identificação dos usuários, e a reavaliação do procedimento de planejamento para aquisição de medicamentos.
     Os planos de ação também deverão contemplar a recomposição das Equipes de Saúde da Família, conforme determina Portaria nº 648/GM/2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica.
     Além disso, deverão estar previstas ações voltadas à divulgação do programa ESF nas comunidades; ao treinamento introdutório e à implementação do plano de capacitação permanente de todos os componentes das equipes; à implantação de sistema eletrônico de controle de ponto dos servidores; a atividades de educação e promoção da saúde com grupos populacionais específicos; e a adoção de providências junto à SES para o aumento da oferta de vagas para atendimento especializado — consultas e exames — aos pacientes de cada município. A ideia é estabelecer metas de redução da fila e do tempo de espera a níveis aceitáveis considerando as especificidades de cada especialidade médica ou odontológica.
     O TCE/SC ainda recomenda a adoção de medidas para possibilitar a imediata e regular inserção das requisições — consultas e exames — nos sistemas de regulação e a elaboração de estudo para disponibilizar atendimento em horários alternativos nas unidades básicas de saúde. O objetivo é facilitar o acesso aos serviços de saúde pelos usuários que trabalham em horário comercial.
     Os técnicos do Tribunal visitaram todas as unidades básicas de saúde instaladas nas três cidades da Grande Florianópolis (Saiba Mais 1). O município de Biguaçu, com nove UBS e 14 equipes de saúde da família implantadas, tem o melhor índice de cobertura da população atendido pela ESF — 86,7%. Em São José — com 19 unidades e 40 equipes — o índice de cobertura chegava a 69,2%. Palhoça, com 18 unidades básicas e 24 equipes implantadas, atingia um índice de 64,5% de cobertura (quadro 3).

Redução das filas
     A Secretaria de Estado da Saúde também terá 30 dias, a contar da publicação da decisão, para apresentar soluções diante de deficiências constadas na avaliação da execução da estratégia e da baixa participação do Governo catarinense no seu financiamento — não foram cumpridas as metas estipuladas no Plano Estadual de Saúde para o período 2007 a 2010. 
     Segundo a DAE, em atenção às normas da ESF, o Estado teria que destinar R$ 1.600,00 — 25% do valor do repasse federal que é de R$ 6.400,00 — por equipe de saúde da família. Na época da auditoria, os técnicos verificaram que o Governo do Estado repassava apenas R$ 804,00, por equipe implantada nos municípios.
     A SES é a responsável pela supervisão dos trabalhos e prestação de assessoria na implantação da Estratégia Saúde da Família nos municípios catarinenses. Mas a equipe de auditoria constatou que a secretaria não tem um programa anual de inspeção para monitorar as ações da ESF nos municípios — em 2009, por exemplo, não foram realizadas supervisões — e que a gerência de atenção básica possui apenas três servidores para monitorar o funcionamento dos serviços de atenção básica de saúde em todo o Estado.
     Monitorar, periodicamente, a Estratégia Saúde da Família nos 293 municípios catarinenses; ampliar os repasses do Governo do Estado para ações do programa; instrumentalizar os recursos humanos da Gerência de Atenção Básica da Secretaria da Saúde para o desempenho das funções de supervisão das ações; e aumentar a oferta de vagas para atendimento especializado — consultas e exames — referenciados pelos municípios, estabelecendo metas de redução da fila e do tempo de espera a níveis aceitáveis; são algumas das recomendações do TCE/SC para a secretaria estadual.
     A partir da aprovação dos planos de ação — a serem apresentados pela SES e pelas prefeituras municipais — pelo Pleno do TCE/SC, os documentos terão natureza de termo de compromisso e deverão ser cumpridos, integralmente, pelas unidades gestoras. A DAE fará o monitoramento da implantação das ações previstas.

Prevenção é prioridade
     A Estratégia Saúde da Família é resultado da política nacional voltada a reorganizar a atenção básica à saúde. Teve origem em 1994, com o Programa Saúde Família (PSF) e integra esforços nas três esferas de governo — federal, estadual e municipal —, com a atuação de equipes multiprofissionais nas unidades básicas de saúde e prioridade à prevenção de doenças e à promoção da saúde. No entanto, o resultado da auditoria apontou que ainda predomina o modelo tradicional de assistência à saúde, que privilegia o atendimento clínico-curativo, nos três municípios que foram alvo da auditoria operacional (saiba mais 2). 
     Os técnicos do TCE/SC verificaram, com base nas respostas dos questionários respondidos pelos profissionais que participam da ESF, que as equipes são implantadas sem treinamento introdutório — sobre os objetivos e fundamentos da estratégia — e não realizam atividades de educação e promoção da saúde na comunidade. Uma das consequências é a fragilidade na formação de vínculos entre as equipes de saúde da família e a comunidade. Segundo os técnicos, há grande rotatividade dos profissionais e pouca difusão das diretrizes do programa junto ao público-alvo — mais de 80% dos 180 usuários que responderam ao questionário desconhecem a ESF.

Foco na saúde pública
     A auditoria operacional na Estratégia Saúde da Família atende à orientação nacional no âmbito dos tribunais de contas, com base no Programa de Modernização do Sistema de Controle Externo dos Estados, Distrito Federal e Municípios Brasileiros (Promoex). A proposta era promover uma auditoria em todo país para avaliar o funcionamento da saúde pública, tendo como temas relevantes a saúde da família, a assistência farmacêutica a regulação assistencial e o serviço de urgência e emergência.
     Os serviços de urgência e emergência já foram objeto de outra auditoria operacional do Tribunal de Contas de Santa Catarina. Em julho de 2010, o Pleno do TCE/SC aprovou os planos de ação apresentados pelas secretarias estaduais da Saúde e da Segurança Pública e Defesa do Cidadão (SSP) para solucionar os problemas constatados pelo órgão no Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) no Estado. A falta de integração entre os órgãos que fazem atendimentos de urgências e emergências pré-hospitalares, a elevada quantidade de trotes recebidos pelo número 192, a insuficiência de profissionais e a precariedade dos contratos de trabalho, foram algumas das deficiências apontadas pela auditoria na época. No momento, a DAE está fazendo o acompanhamento da implementação das medidas definidas pela SES e pela SSP.

Saiba mais 1: Metodologia
- Para chegar ao diagnóstico sobre os serviços de atenção básica à saúde de São José, Palhoça e Biguaçu, os técnicos da DAE visitaram UBSs, entrevistaram usuários presentes nas unidades e aplicaram questionários aos membros das equipes da ESF, nos três municípios.
- Também foram entrevistados os gestores da estratégia nos municípios e na SES.
- A metodologia também envolveu a análise documental e pesquisas em sistemas de informação — Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, relatórios do Centro de Informática e Automação de Santa Catarina (Central de Marcação de Consultas) e Sistema de Fiscalização Integrada de Gestão do TCE/SC.

Saiba mais 2: Estratégia Saúde da Família
- A ESF parte de uma proposta de reestruturação da atenção básica que envolve as três esferas de governo — União, Estados e municípios.
- O Ministério da Saúde e a Secretaria de Estado da Saúde auxiliam no cofinanciamento, prestam assessoria técnica aos municípios na implantação e expansão da ESF, estabelecendo mecanismos de controle e avaliação das ações e divulgando os resultados.
- Cabe ao município operar a ESF e inseri-la na sua rede de serviços, garantindo infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde (UBS).
- O município é o responsável pela oferta de recursos materiais, pelos equipamentos e insumos suficientes para a realização das ações e por selecionar, contratar e remunerar os profissionais que integram as Equipes de Saúde da Família.
- As equipes são compostas por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem ou técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde que são responsáveis por, no máximo, 4 mil habitantes e com jornada de trabalho de 40 horas semanais.
- As equipes, no exercício de suas atividades, conhecem a realidade das famílias por meio do cadastramento e diagnóstico de suas características sociais, demográficas e epidemiológicas.
Fonte: RLA0900594845 - Auditoria Operacional na ESF da prefeitura municipal de São José